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酷评| 大病医保谁埋单?

★本文作者为《南方周末》评论员陈斌,微思客经授权推送。未经许可,不得转载;如有转载需要,请联系作者本人。

大病医保谁埋单?

陈斌

“大病医保”亮了。2015年8月6日至8日,卫生部前副部长黄洁夫称,“器官移植应该是全民享受的基本权利”,或将纳入“医保大病救助的范畴”。此前,国办颁发文件《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》,表示“2015年大病保险支付比例应达到50%以上”。一个不能回避的问题是:大病医保谁埋单?

根据上述文件,资金来源是:“从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在年度筹集的基金中予以安排。”

解释一下,中国的政府医保有三个系统:城镇职工基本医保,城镇居民基本医保及新农合,后两个系统正在整合成城乡居民基本医保,即两保合一,“争取在2015年完成”。所谓大病医保,是在城乡居民基本医保之上再加强对大病的保障。强制参保的城镇职工基本医保费率高,已享受大病医保的覆盖。

城镇居民基本医保和新农合是自愿参保的,基本激励是政府补贴。2015年这两个系统的政府补助标准为每人380元。2013年全国已有108个统筹地区的城镇居民基本医保资金出现收不抵支。上述文件说:“结余不足或没有结余的地区,在年度筹集的基金中予以安排(大病保险资金)。”仍有一个问题:这些地区年度筹集的基金不够用怎么办?

有多种方案。方案一,地方财政出钱。但在经济下行之下,许多地方政府财政捉襟见肘。今年以来,财政部已下发2万亿额度的地方债置换计划,允许地方把一部分即将到期但没钱还的高成本债务,转换成利率较低的长期债券,以舒缓地方财政困难。

方案二,三保合一,并全国统筹,其实就是大家一起花城镇职工基本医保的钱。截至2014年底,全国城镇居民基本医保基金结存1195亿元;城镇职工基本医保统筹基金结存5537亿元、个人账户结存3913亿元。如果三保合一、全国统筹,这些结余能让合一后的政府医保支撑几年没问题。不过,2013年全国已有225个统筹地区的城镇职工基本医保资金出现收不抵支,占全部统筹地区的32%,这说明城镇职工基本医保也不是可永久倚靠的大树。

城镇职工基本医保与养老保险看起来不太一样,前者是工作时缴费,工作时与退休后都要消费;后者是工作时缴费,退休后才领取养老金。但考虑到个人患病概率是随年龄增加非线性上升,个人一生中大部分医疗支出发生在去世前不长的时间内。因此,工作者在工作时消费掉的医保“保费”只占其缴纳的全部“保费”的一小部分。

用保险行话说,工作者在工作时缴纳的全部“保费”(当然包括雇主的缴费)扣除掉小部分在工作时消费掉的“保费”后,剩下的大部分“保费”为工作者结余的“现金价值”,这些“现金价值”除了小部分结存下来,大部分用来给退休者的医疗费用埋单,与养老保险用工作者的缴费给退休者发养老金是同构的。

这种模式的本质,是工作者、年轻人与下一代需集体给退休者、老年人与上一代支付养老金与医疗费用,是击鼓传花的游戏,有内在的不可持续性。

就看养老保险吧。在养老金每年10%以上的刚性增长之下,一些兆头已经出现。2014年企业职工基本养老保险基金收入23305亿(其中财政补贴3309亿),基金支出19847亿。如果扣除财政补贴,那当期几乎就没有结存了。财政部预算显示:2015年企业职工基本养老保险基金收入24308.84亿(其中保险费收入19556.67亿,财政补贴3671.2亿),基金支出22581.54亿元。如果只算保险费收入,那当期就亏空3000多亿。

采取了同样模式的城镇职工基本医保虽然现在还有当期结存,但很可能马上要步养老保险的后尘。从2008至2014年,城镇职工基本医保次均住院费用分别为7147元、7630元、8413元、8780元、9313元和10095元,同样在刚性增长中。

所以,三保合一、全国统筹只是暂时转移与拖延问题,并不能一劳永逸解决问题。

方案三:中央财政直接出钱,够简单,但有效。不过,如果中央财政横竖要出钱,那有更好的方式。

方案四:将城镇职工基本医保小账户、大统筹改造成纯个人账户模式。可以搞成一个三个层次的医保系统:(1)目前,以雇主名义缴纳的“保费”,大部分划入了社会统筹。可以通过保险精算扣除掉工作者消费掉的“保费”,其余部分中央财政予以补足,统统放入个人账户。(2)政府设立一个保障大病与慢性病的基本医疗保险,个人自愿参加,保费可以从个人账户中支取,由政府招标商业保险机构承保。使用个人账户可以给自己也可以给家人买这个保险,费率应该随年龄增加而合理提高,政府视情况给予必要的补贴。(3)政府设立医疗救助基金,对没有被上述两个安排覆盖的穷人提供医疗救助。

这样,医保就回到了个人保障与家庭保障的本位,每个人都可以从自己生养的子女那里获得保障,而不是占别人子女的便宜,同时政府还发挥必要的兜底作用。

总之,医保与养老保险制度,谁出钱?钱怎么花?事关效率公平,事关国运兴衰,不能只顾眼前,必须有长远考虑。

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