盘古客| 看见社会,在瘟疫蔓延时

★感谢《巷仔口社會學》授权同意微思客推送该文章。本文作者簡妤儒 (台湾大学社会系)。如果需要转载,请联系该网站 (http://twstreetcorner.org/2014/10/28/chienyuju/)

看见社会,在瘟疫蔓延时

簡妤儒/台湾大学社会系

如果不是因为伊波拉病毒(Ebola)在西非蔓延好几个月,致死率将近五成,夺走了超过四千条人命,非洲对大多数台湾人(包括我)来说,应该就是个遥远、边陲,可能一辈子也不会踏上的土地。但随着死亡人数持续攀升,连西班牙、美国也纷纷出现境外移入和医护人员感染个案,台湾也和全球各国一样,开始注意起这个原本被定调为西非问题的疾病,纷纷升高警戒,祭出监控、检疫和医护因应等措施,誓言把病毒阻隔于境外。

【Ebola造成的症狀包含頭痛、紅眼、、、】

資料來源:http://vimeo.com/109889975

高危险性的传染病越来越容易跨越国界扩散,大概是近年来国际公卫领域中最让人头痛且棘手的问题之一。从SARS、禽流感、到今年开始重新在西非蔓延的伊波拉病毒,每一次大规模传染病疫情,都凸显出在全球化的趋势下,虽然资本、货物和人都能够更加便利地跨国流动,却也成就了公共卫生防疫体系越来越脆弱的难题。世界卫生组织(WHO)在死亡人数达到一千人之后,才定调伊波拉疫情为国际紧急事件,之后并多次公开宣布疫情已经失控,呼吁国际社会共同合作抗疫。在最新流出的世界卫生组织内部报告中,WHO也坦承世卫非洲办公室的无能与官僚,导致了疫情失控。公卫专家和相关治理机构纷纷警告,伊波拉有可能在全球感染超过数万人,一旦这个致命的病毒传入人口稠密的亚洲,后果将不堪设想。

◎为何难以控制疫情?

无独有偶的是,不论是SARS、禽流感、或伊波拉,每个染病的国家,以及负责监测和因应国际传染病的WHO,总会被指责因应失当、隐匿疫情,或是错失防堵疾病扩散的先机。即便是WHO早为了因应紧急公共卫生风险,在近十年前修改了「国际卫生条例」(注1),依然无法在这波伊波拉疫情爆发初期实时反应。在疫情仍持续延烧,没有人能预测它将会如何发展的此刻,我想借用巷仔口来谈谈,我们所设想、仰仗、殷殷寄望的现代卫生防疫系统和全球的传染病监测机制为什么会失灵?以及在西非的社会脉络下,疫区国家为什么难以达成疫情控制的目标?

在众多讨论伊波拉疫情的报导里,几乎都会提到西非国家的落后和贫穷,是疫情失控的主要原因之一。举例来说,专家分析,在疫情起源于的几内亚、塞拉利昂和利比里亚三国交界,因为地处森林偏远地带,缺乏现代医疗体系,而且当地人迷信巫医,坚信应该要在送别死者的丧礼上清洗、抚摸、甚至亲吻遗体,才会导致病毒四处扩散,造成疫情失控。

这些说法,固然点出了非洲国家医疗和基础卫生系统亟需强化的重要问题根源,但同时也可能加深了认为非洲社会落后、知识不足、和不文明的偏见。而且,我们也可能因此忽略,非洲医疗防护网的脆弱,不单单只是贫穷的结果。甚至,国家和社会之间出现严重的断裂,才是贫穷的主要根源,更成为加深疫区社会民众不信任感、无意配合防疫措施的重要因素。当全世界都在期待新疫苗的研发和量产,有可能带领人类脱离这场瘟疫,或是祈祷自己的政府有能力抵抗病毒入境的时候,本文希望借着讨论西非国家在控制疫情上捉襟见肘的根本原因,来说明传染病的演化和扩散,是如何座落在政治、社会与文化交织的在地脉络之中。我也想指出,想要强化防疫体系,我们不可能只仰仗科技的进步与现代医疗系统的建置,而完全视而不见国家、社会和自然间断裂所造成的综合性问题。

◎失能的非洲「国家」

首先,让我们先来谈谈非洲国家在处理疫情上,显得十分失能的历史根源。西非疫区国家的失能,大概可以从各国不得不祭出强制武力来镇压失控的民众瞧出端倪。举例来说,疫情发生以来,疫区周围不时出现居民和军警的冲突,民众抗议军警阻挡他们碰触染病身亡的亲友遗体,并强制把遗体火化,觉得这样不符合当地习俗。利比里亚在疫情扩散时实施了区域宵禁,动用军警管控民众流动。八月时,利比里亚首都Monrovia还发生了居民攻击一处收容疑患伊波拉患者的医疗中心,抢夺设备以及沾染血液的床单床垫,并造成病患和医护人员逃跑四散。士兵并在过程中向群众开枪与发射催泪瓦斯。同样的,在塞拉利昂也发生类似的状况。在第三大城Kenema,数千民众因为对治疗伊波拉医院的不信任,试图攻入一个医疗院所内,并扬言火烧医院,放走病人。塞拉利昂政府于是在疫区部属大量军警,以防社会冲突失控。

【西非民众对于国家的不信任跟过去的殖民历史有关】

en.wikipedia.org/wiki/Ebola_virus_disease#mediaviewer/File:EbolaSubmit2.png

为什么疫区国家必须动用武力来进行统治?而为什么人们又极端不信赖政府?在非洲疫区各地的冲突不断,正显示出当地国家和社会的严重断裂,而这也正是非洲殖民历史的产物。中、西非过去都曾是殖民时期奴隶的主要供应地,一直到第二次世界大战之前,欧洲殖民母国都把非洲当成是取得原物料、矿产、和廉价劳动力的金鸡母。这段殖民的过往,摧毁了非洲社会原有的经济模式和部落社会关系,也种下了非洲各国建国后的政治动荡和社会冲突。

Hironaka在她的「没完没了的战争」(http://t.cn/RzOCGNk)一书中即指出,非洲国家在殖民时期结束之后,在国际社会支持下纷纷成立了被认可的「国家」,但产生的现象却是各国内战频繁且延续不断。她指出,因为殖民欧洲母国当初在瓜分非洲大陆时,并没有考虑原来部族和文化的分布而任意占领划分殖民区。在殖民国退出后,新成立国家的疆界多半是沿用殖民国的势力范围,因此出现了种族和国家界限的不相称。有些国家境内有多个部族,而有的部族则是散居在数个不同国家的国土。种族和部族的冲突,导致许多国家内部产生因语言、文化、政治资源分配的对立,使得多国数十年来内战不断,一直在经济低迷、社会动荡、和军事政变中反复循环。举例来说,染疫国家尼日利亚纷乱的种族结构使得它在长年处于军事独裁和内战,直到晚近才成立所谓的民主体制。塞拉利昂也是全世界最贫穷的国家之一,在它独立成现代「国家」后,政府军与叛军都想透过贩卖该国的钻石矿产来购买武器,反而使得内战加温、贫穷加剧,人民流离失所。

殖民时期后所成立的现代「国家」,空有国际社会认可的现代国家的外壳,却在骨子里和在地社会、文化、族群严重脱节。因此除了内战不断,更严重的还是,资源无法被合理分配使用,使得医疗系统、水资源和卫生系统被长期忽视,甚至因战争而崩溃。举例来说,利比里亚因为历经长年内战,国内公共卫生系统溃散,医生人力极度匮乏。在伊波拉爆发之后,医护人员甚至必须在受训一天后就上阵照护伊波拉病患。也因此,疫区医院纷纷传出群聚感染,医护人员死亡的消息。一些过去靠着由枪杆子打出来的国家政府,因为多次历经军事独裁或政变,政治决策也往往诉诸直接的武力,缺乏透明的决策与沟通系统。行政官员自利的行为更加深民众对国家的不信任,像是七月时,利比里亚的官员Patrick Sawyer还进入尼日利亚,最后在当地病发过世,也将疫情扩散到尼日利亚。殖民历史所埋下的国家和社会断裂的问题,直接或间接地造成了非洲国家常出现的为人诟病的贪腐、官僚、独裁问题,埋下贫富差距和人民对国家不信任的引信,然后在传染病爆发时一次引爆。就如1976年发现伊波拉病毒的科学家之一,比利时的Peter Piot所点出的,「民众对当局高度不信任。信任必须恢复,倘若没有信任,就无法对付伊波拉这类传染病。」(http://t.cn/RzOCt9d)

◎只靠「国家」可以解决问题吗?

再进一步来说,就算染疫的非洲各国能够得到外界大量的援助,得以快速提升医疗系统和边境控管能力,问题就真的有可能解决吗?事实证明,就连美国这个号称拥有先进医疗设备和防疫能力(不过医疗保险体系却非常糟糕)的国家,在过去一周,也出现了好几起医护人员染病的案例。美国防检局(CDC)被批评防疫漏洞百出,当局也只好不断跳出来道歉灭火,强调会研拟新的防疫指导方针来保护医护人员和民众。同样的,在国家能力更为受限的非洲国家,也发生过染病的几内亚大学生溜到塞内加尔境内的现象,在在凸显出现代防疫措施的边境检疫或飞航管制等措施的落实不易。

从过去经验来看,各国不论其医疗体系的建置程度为何,或是检疫措施的严密与否,每一个各自以行政区域为疆界的国家,似乎都很难达到WHO所提倡的,必须及早侦测到疾病,并把传染病完全阻绝在境外的防疫理想。在全球化趋势下,一个国家也几乎不可能百分之百监控流动力越来越强的地球公民。这当中,除了有国家效能的问题,也涉及到我们究竟认为国家在防疫上应该扮演、以及能够扮演什么样角色的争议。

对于国家所采取的防疫手段,人们似乎总怀有矛盾的情结。虽然每一次高致病性传染病出现时,我们免不了开始期待政府忽然展现强大的治理权力和效能,能够严密监控病毒和人口的流动,好保障无辜(也就是还没有染病)的我们。但另一方面,在SARS肆虐台湾的时候,我们也见证了和平医院封院所造成的医护人员的染病与恐慌,令人忍不住怀疑,为了控制疫情,国家的权力可以扩张到多大?国家是依照什么样的原则来决定,为了保障其他人的健康,必须牺牲谁的权利和自由?染病者的人权要怎么样受到保障?我们又要怎么样防止一个强大有效能的国家在防疫的过程中失控滥权?

【到底谁有这个权力来要求谁该牺牲?如当年SARS的和平医院封院】

(pnnNaNs.org.tw/main/wp-content/uploads/2013/04/SARS-4-300×200.jpg)

WHO所设想出来的,以民族国家与行政区域为疆界来施行的防疫手段,在非洲国家往往格格不入,恐怕很难去回答上述这些复杂且困难的防疫争议。因为WHO理想中的国家政府,正是理性的、接受科学知识指导的、有能力推动防疫措施的有效执行者。但是,事实上,当疫情发生时,我们常看到的,却往往是担忧经济受到冲击、试图隐匿疫情的国家。或者有的政府则是过度「理性」,为了防止疫情在人类社会扩散,不惜动用会伤害自然生态与常民经济活动的非常措施。(例如埃及政府曾经为了防止「猪流感」而扑杀了30万头猪,后来才发现当时称的猪流感其实在人类中传播的病毒)。

也就是说,在防疫中最困难的,往往是国家要如何在风险和科学证据可能都还不确定的情况下,说服社会常民愿意参与疫情的监控和因应,并评估防疫措施的社会效果,尽量减低对人民权益和自然生态的侵害。我们不能忽略的是,科学知识和风险处理都不可能脱离社会脉络。一个防疫手段能不能够在社会里被常民普遍接受,并愿意主动去实践,往往和常民的风险认知、民众对政府的信任、社会是否拥有强大的支持网络和信任等因素息息相关。单靠国家,就算防疫设备再好、研发出再有效的疫苗,恐怕还是很难轻易达成防疫的效果。唯有当国家能提供透明的讯息,将决策的过程摊在阳光下,才比较能够化解人们对疫情的恐惧和社会冲击的疑虑。而一旦政策推动过程中,涉及到节制不同族群的权利、改变常民文化习惯时,也唯有透过民众对防疫政策的参与和制衡,才可能降低防疫措施所引爆的社会失序或冲突。当然,社会在政策决策和执行上能不能够参上一脚,多半取决于在地的政治体制是否民主化。SARS、禽流感、到这次依波拉疫情中,被指责隐匿疫情的国家,多半在民主化的光谱上偏向威权统治。这次WHO非洲办公室不断被批判的官僚作风,也说明了缺乏节制政治权力的机制,对防疫多是有害无益。

◎自然对国家政策的反扑

此外,国家在防疫中显得捉襟见肘,除了有可能是因为它和社会的界面出现了断裂,更有可能是因为失衡的国家发展政策,提供了传染病出现和流行的结构条件。依波拉疫情爆发以来,许多人都好奇,为何沉寂数十年的病毒会忽然在西非爆发蔓延、究竟伊波拉在自然界的宿主是什么、又是怎么传播给人的?虽然至今科学家仍然无法确切告诉我们,疫情再一次出现以及传人的机制,但不少科学家推测,西非雨林中的哺乳类动物,像是大猩猩、黑猩猩、猴子、和果蝠等,可能是伊波拉病毒的带原动物。而近来非洲雨林生态的大规模地破坏和消退,改变了人和动物的互动,以及原本病毒安定存在的微生态系。果蝠,这个被认为是依波拉病毒最可疑的宿主,就有可能是在这样的生态环境变动中,被迫和越来越靠近雨林区域活动并谋生的居民产生较为频繁的接触,致使病毒传染给人类。

【Ebola的可能传染途径,跟大自然变化有关】

(en.wikipedia.org/wiki/Ebola_virus_disease#mediaviewer/File:EbolaCycle.png)

也因此,一个国家的防疫政策,除了必须修补国家和社会的界面,也不能不去整体地思考如何从根本避免疾病发生和扩散。近来西非雨林生态的破坏,多也是源于当地政府为了在全球化贸易下获取更大利益,而推动(或放任)雨林砍伐、扩张农地、增加棕榈油生产等政策。社会上的贫富不均、人民和对经济收入、动物蛋白质的需求,往往也会造成森林的过度利用。随着全球对棕榈油和原木料需求的增加,以及非洲居民对于食物的需求,非洲的雨林每年都以惊人的速度被砍伐而消失。如果国家政策无法正视这个问题,修补和自然环境的断裂,放任自然和动物被过度利用破坏而开始反扑,那么所有的防疫手段,也不过只是我们用左手试着填补自己右手制造出来的问题罢了。

◎社会在哪里?如何看的见、动员到社会?

最后,说了那么多国家为什么在防疫政策上常节节败退,以及现代防疫和传染病监测机制为什么会失灵的理由,好像还是得拿出一点正面能量来做结。那么我们就来说说,到底社会在哪里?防疫体系和措施要如何看的见社会、面对的政治经济、社会、文化等脉络性因素、并且整合入社会力?

伊波拉继续延烧,受害最深的往往是在第一线服务,但却缺乏适当设备支持、不堪身心负荷的医护人员,还有原本就深受贫穷之苦的底层民众。就像政治、经济和社会问题总是连动的一样,健康照护体系也是连动的。一旦医疗系统崩溃,许多慢性疾病与长期原本就困扰非洲的疟疾等问题,也可能跟着引爆。强化医疗和公卫体系能力,是疫区国家刻不容缓的目标。不过,要达到这个目标,就像我们之前说的,不可能只靠国家政府,或者是科学家、专家研发的政策和疫苗。越来越多在疫区第一线服务的医护人员都纷纷指出,防疫要能够落实,必须看见在地文化脉络,处理当地民众的排外情绪。例如WHO 所聘请的医疗人类学家就指出,这次国际社会在面对伊波拉疫情所犯的错误之一,就是医疗体系缺乏文化敏感性,无法和民众讨论疾病的传播与风险,也没有把小区资源纳入体系中。尤其是,因为当地人不信任西方医护人员或是当地的医疗体系,使得伊波拉是「西方阴谋」的谣言四起,让外国医护人员难以在前线顺利推动防疫。有的民众还谣传伊波拉是外国医护人员带来的疾病,甚或不相信病毒存在。也有的民众担心把亲人送去隔离区反而是送死,或是忧心确诊的话全家会被社会孤立,因此宁可把染病的亲人藏在家里,或者是求助巫医。

最早驻扎当地提供医疗服务,并警告依波拉疫情已经失控的无国界医生组织(Médecins Sans Frontières ),也呼吁疫情控制需要需要小区的介入,才能有效地和民众沟通疾病风险。他们说:「我们正采用新策略,以应对当前的情况。例如,我们设法为身处隔离病房的感染者保持与家人的联系,使他们不用与至亲完全断绝联络。我们亦紧密支持感染者的家人,当他们需要埋葬尸体,能够在安全和有尊严的情况下进行。这是十分重要的,疫情有非常人性的一面需要考虑,帮助病人及其家人,以及与小区建立信任和支持他们。」(http://t.cn/RPHIp9z)援助的医疗人员都不约而同的指出,染病的人,会承受很大的心理冲击和社会压力,因此打造由心理师、社工师、精神科医师组成「心理社会支持团队」,也是控制疫情的重要一环。

【Ebola的照顾,不仅是疫苗,还有社会性的照顾】

(en.wikipedia.org/wiki/Ebola_virus_disease#mediaviewer/File:7042_lores-Ebola-Zaire-CDC_Photo.jpg)

失控的骇人传染病,往往直攻国家治理、基础设施、以及社会信任网络的罩门。疫情发展,却未必总会像乐观的电影情节一样,最终以无敌厉害疫苗的发明拯救全人类奇迹式收尾。我自己常常觉得,传染病爆发,就好像人会生病一样,是在提醒我们身体或心灵的某一个部分病了,身心灵的平衡亟需要被恢复,我们也才能长出更好的抵抗力。同样的,传染病爆发,提醒我们的也是国家、社会、和自然的界面当中,一定是有什么东西失衡了。病毒的演化和传播,是政治、经济、社会和生态环境交织的结果;防疫需要去调整和恢复的,正是国家和社会间相互依赖又彼此制衡的关系,以及人类和自然同样相互依靠和滋养的关系。

吴嘉苓、曾嬿芬(2006)针对台湾抗SARS政策的研究曾指出,防疫政策不总是科学知识累积的产物,也不能只依赖技术性的数据做决定,更需要把「社会面」带进来。延续她们对台湾经验精彩的分析和讨论,我们可以进一步延伸,所谓的「社会面」,包括了政治(如国家民主化程度与政策透明度)(http://t.cn/RzOCpu5)、文化(如对传统习惯实作的文化敏感度)、经济(如社会贫富差距以及全球生产链境况),社会信任(如争取当地宗教或小区领袖的配合和信赖),还有对自然生态的动态平衡更深的了解等等。这些因素,全都是防疫网中不可或缺的一环。既然传染病扩散是系统性的问题,当然就很难单靠国家威权强制的力量来控制,尤其不可能靠单一个国家试图解决。除了国际社会协助疫苗的研发和持续投入医疗资源,染病的国家社会们该怎么提升基础医疗设施、降低贫富差距、建构稳定的社会支持网络、提升政策的透明度,都是强化自身免疫力的重要工作。我们台湾,不是也曾在SARS、禽流感和狂犬病的来袭中,一次又一次地发现并学着疗愈我们体系上的各种问题吗?当越来越多人相信,生病了该处理的是不该只是病征,而更应该处理病灶,那么我们面对跨国而来的传染病,也是同样的道理。需要正视和处理的,是国家、社会和自然断裂的综合病灶,然后越来越紧密相依的各个国家社会,才有可能在一次次克服了疾病的威胁后,锻炼出和持续演化的疾病共存的能力。

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注1:《国际卫生条例》2005,简称IHR(2005),于2005年通过,成为一个具有国际法律约束力,要求世卫成员国需强化监测和处理突发公共卫生事件,并在疫情爆发时向世界卫生组织通报的规范依据。

 

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